Persoonlijk plan

Heeft u een gesprek met Samen Doen? Dan kunt u uzelf en ons alvast helpen door van te voren een aantal vragen te beantwoorden.

In het gesprek dat u met ons heeft, maken we samen een persoonlijk plan of een gezinsplan. Het invullen van onderstaande vragen helpt ons daarbij.

Met uw persoonlijk plan vertelt u welke hulp u nodig heeft. In het gesprek met Samen Doen bespreekt u deze antwoorden, wat er speelt en waar u behoefte aan heeft.

Velden met een * zijn verplicht.

Uw gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Gezinssamenstelling *

Uw situatie

Wat is uw huidige situatie? *

Welke problemen of belemmeringen ervaart u in het dagelijks leven? *

Waar vraagt u onze hulp bij? *

Heeft u eerder hulp gehad van of met Samen Doen? *

Nee

Wie weet van uw situatie? En wie zou u kunnen helpen? Denk hierbij aan bijvoorbeeld uw partner, buren of vrienden. *

Met welke andere instanties heeft u contact gehad? Denk hierbij aan bijvoorbeeld de Stuw, huisarts, kerk of het buurthuis. *

Privacyverklaring Samen Doen

Vindt u de tekst op deze pagina duidelijk? Geef uw mening.